Ich wurde begutachtet 👀

von Andi · Veröffentlicht 14. Oktober 2021 · Aktualisiert 1. Juli 2022

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Der Besuch des Medizinischen Dienstes (MD)

Noch vor meiner Krebs-Operation habe ich einen Antrag auf eine Pflegestufe für einen sogenannten Entlastungsbetrag für die erhöhten Kosten nach der Operation (Fahrten zur Wundversorgung usw.) gestellt, da nicht klar war, ob ich die Operation überhaupt überlebe und wenn, ob während der geplanten 8-stündigen Operation Probleme eintreten, die gesundheitliche Einschränkungen oder Pflegemaßnahmen hervorrufen.

Schon vor der Operation bekam ich einen Begutachtungstermin, der aber aufgrund meines dreiwöchigen Krankenhausaufenthaltes abgesagt wurde.

Dann hat sich bei mir erneut der medizinische Dienst der Krankenkasse angekündigt und zwar für einen Samstag mit einem Zeitfenster von zwei Stunden und ich werde meine Erfahrungen darüber hier teilen, damit du vielleicht davon profitieren kannst.

Vorab hat mir meine Hausärztin geraten, weder Essen noch Getränke auf den Tisch zu stellen, den “Begutachter” zu bemitleiden, dass er am Samstag arbeiten muss.

In meinem Fall auf folgende Punkte hinweisen (links offizielle Katalogisierung) —>>>

4.3.10 Ängste, dass der Krebs wiederkommt (vom MDK nicht nachgefragt)

4.3.11 Manchmal Depressionen (vom MDK nicht nachgefragt)

4.4.4 Duschen, Baden inklusive Haare waschen gemeinsam (wurde gefragt)

4.4.7 Besonderes Essen kochen wegen Herzinsuffizienz (vom MDK nicht nachgefragt)

4.5.1 Hilfestellung (Anwesenheit einer weiteren Person) beim Tabletten einnehmen, Essen und Trinken wegen der Gefahr des Verschluckens. (vom MDK nicht nachgefragt)

4.5.6 Tägliche Messung von Blutdruck, Gewicht, Bauchumfang und Dokumentation (vom MDK nicht nachgefragt)

4.5.8 Oberen Teil der Armwunde gemeinsam für die Nacht desinfizieren, mit Wundsalbe einreiben und verbinden, um die Feuchtigkeit zu halten

4.5.11 Sprechübungen mit Ehefrau, Vorlesen von Texten und Korrektur (30 Min/Tag)

4.5.14 Fahrten in die Klinik 30 Minuten plus Wartezeiten manchmal 1 bis sogar 2 Stunden

4.5.16 Besondere Ernährung mit Proteinen wegen Wundheilung und Aufpassen, dass Gewicht und Bauchumfang so bleiben

4.6.1 Gestaltung des Tagesablaufes durch die vielen Termine (Pflegedienst, Ärzte usw) stark eingeschränkt

4.6.2 Durch teilweise Termine um 7:30 Uhr, Aufstehen 6:30 Uhr an darauffolgenden Tagen extrem müde und schlafe dann auch bis 10 Uhr, wenn es geht

4.6.4 Durch die (Vorsorge)Untersuchungen in der Zukunft sind Planungen für die Zukunft stark eingeschränkt

4.6.5 Interaktion mit Personen durch undeutliches Sprechen und schlechtes Hören (Ohrensausen seit einer Synkope) stark eingeschränkt. Kann Telefonate mit Arztpraxen, Behörden usw. zurzeit nicht selbständig durchführen, da meine Zunge noch von der OP geschwollen und meine Aussprache teilweise unverständlich ist.

Hinweisen, dass mir beim Bücken schwindelig wird und ich nicht schwer tragen darf (Getränke). Kaum Arbeiten im Haushalt, Renovierung, Lampe oder Jalousien anbringen möglich Schmerzen Hals und Schulter links als Folge der OP (Nerven?) Linker Arm stark eingeschränkt in der Bewegung Starke Einschränkung der Lebensqualität durch PEG

Bei Pflegegrad 1 müsste man 12,5 bis unter 27 Punkte erreichen und es gäbe 125 Euro im Monat als “Entlastungsbeitrag“, was auch gerecht wäre, da ich viele Dinge wie Mullbinden (Nachtrag: kann der Hausarzt verschreiben), Wundgel, Wundsalbe, Wunddesinfektionsspray, teurere Bio-Lebensmittel, Zinktabletten zur Wundheilung usw selbst zahlen muss.

Der Gutachter kam pünktlich zur angekündigten Uhrzeit und fragte mich erstmal mach Geburtsdatum, Adresse und welcher Tag es wäre, wohl zu prüfen, ob ich dement bin. Keine Ahnung.

Als ich mein Tablet öffnete, um anhand meiner Aufzeichnungen den Fragenkatalog mitzuverfolgen, machte mich der Gutachter darauf aufmerksam, dass “Aufnahmen nicht erlaubt” seien. Er meinte damit wohl Ton- oder Videoaufnahmen.

Doch er ging er nicht- wie üblich – den Fragenkatalog der sechs Module durch, sondern schaute sich die Krankenhausberichte der Krebs-OP und der Herzschrittmacher-Transplantation an und machte sich ausgiebig Notizen an seinem Laptop.

Das Problem mit meinen Augen interessierte ihn weniger, trotz von der Krankenkasse beauftragten Gutachten, und meiner Probleme, einen guten Augenarzt zu finden. Er meinte, ich könne ja auf meinem Tablet die Schrift erkennen.

Also mein Rat: Weder Tablet, Laptop noch Handy bei einer Begutachtung nutzen oder Schriftstücke (vor)lesen.

Er schaute sich das Schlaf- und Badezimmer an (wird, glaube ich, generell gemacht) und gab eine Empfehlung an die Krankenkasse, ein Wannensitzbrett zu genehmigen.

Ach ja, ich sollte auch noch durch Wohnzimmer laufen, im Sitzen mit den Händen den Fußboden berühren und mit meinem linken verletzten Arm meinen Po berühren. Ich glaube gelesen zu haben, dass es nur “Punkte gibt”, wenn man an beiden Armen oder Händen gehandicapt ist. Auf mein Problem mit dem kleinen Finger rechts habe ich ihn hingewiesen.

Warum er fragte, ob ich eine Wochenbox für meine Tabletten habe, ist mir schleierhaft.

Insgesamt war mir der Gutachter sehr unsympathisch, aber weder der MDK noch die Krankenkasse sind ja die Freunde eines Patienten.

Als er meinte, er könne mich gut verstehen, bis auf dass ich ziemlich leise spreche, war mir klar, dass das Gutachten nicht zu dem Ergebnis einer Pflegestufe 1 und somit zur Zahlung des “Entlastungsbetrages” kommen wird und ich wahrscheinlich Widerspruch einlegen werden muss.

Aber die weiteren Punkte, die ich zur Beurteilung wichtig hielt, dem Gutachter aufzuzählen, oder mir das Protokoll vorlesen zu lassen, wie empfohlen, hielt ich für unangebracht und warte erstmal ab, was die Auswertung ergibt. Eine Kopie des Gutachtens würde ich mit der Entscheidung von der Krankenkasse erhalten.

Gutachten in 2 mm kleiner Schrift

Bereits vier Tage später kam die – wie schon vermutet – Ablehnung einer Pflegestufe durch die Krankenkasse mit beigefügtem Gutachten, das eine Schriftgröße von nur 2 mm hatte. Eigentlich eine Zumutung.

Der Gutachter war übrigens eine Pflegefachkraft, kein Arzt.

Ich habe das Gutachten einmal durchgelesen und muss es jetzt erstmal sacken lassen, da ich mich nicht aufregen will.

Die Themen “Ängste und Depressionen” sowie “Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte” wurde vom Gutachter überhaupt nicht nachgefragt und mit null Punkten bewertet.

Den Widerspruch habe ich per TK-App zunächst fristwahrend ohne Begründung eingereicht und die Begründung dann nachgereicht, auch per App.

Meinen Widerspruch habe ich so formuliert:

“Betrifft: Begründung zu meinem Widerspruch vom 20.10.2021

Der Begutachter hat mich zu Ängsten (4.3.10) und Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage (4.3.11) nicht befragt.
Fakt ist aber, dass ich täglich Ängste habe, zu erblinden oder auch auf dem rechten Auge nur noch verschwommen, wie auf dem linken operierten Auge, sehen zu können. Das hierzu erstellte augenfachärztliche Gutachten vom 7. August 2019 und die Tatsache, dass ich bisher – auch wegen Corona – keine augenärztliche Behandlungsmöglichkeit gefunden habe, hat den Begutachter nicht interessiert.
Natürlich habe ich auch Ängste, dass wieder ein Tumor an der Zunge entstehen kann.
Da ich beim Bücken oft das Gefühl habe, ohnmächtig zu werden, wie schon 46 Mal vor der Herzschschrittmacher-Implantation, ist dies auch einer meiner Ängste, dass dies wieder passiert
Das sind tägliche Ängste und hätten mit 5 Punkten bewertet werden müssen. Durch diese Ängste und dadurch, dass ich einfach keine Behandlung für meine Augen (H40.9G, H40.0.G, H47.2.G, H53.4.G, Z96.1.G und H25.0.G) finde, bin ich auch manchmal, allerdings selten antriebslos bei depressiver Stimmungslage.
Hier hätte bei Nachfrage demzufolge 1 Punkt gegeben werden müssen. Auf Seite 4 schreibt der Begutachter wörtlich: “Der Antragsteller erreicht mit beiden Händen den Boden …”
Ich sollte bei der Begutachtung im Sitzen mit den Händen den Boden berühren. Wenn ich im Stehen mit den Händen den Boden berühre, habe ich oft das Gefühl, gleich ohnmächtig zu werden. Das habe ich dem Begutachter auch so gesagt. Auf Seite 8 schreibt der Begutachter wörtlich zu der Behandlungsdauer der Operationswunde zur Gewebetransplantation am Arm: „Es ist nicht von einer Behandlungsdauer von mindesten 6 Monaten auszugehen.“
In der Klinik wurde mir gesagt, dass die Heilung sehr langwierig ist. Zeitlich festgelegt hat man sich nicht. Die Behauptung des Begutachters wird hiermit bezweifelt. Die Wundheilung kann durchaus länger als 6 Monate dauern und beträgt ja jetzt schon mehr als 2 Monate.Weiter hat der Begutachter nicht alle Modulpunkte von Modul 5 abgefragt und einfach als „entfällt“ gekennzeichnet.
Die Messung und Deutung von Körperzuständen 4.5.6 erfolgt täglich in Form von Wiegen und Messung des Bauchumfangs, wird in einer App dokumentiert und durch die Hausärztin gedeutet.
4.5.11 Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung wurden vom Begutachter fälschlicherweise mit „entfällt“ gekennzeichnet. Richtig ist, dass täglich 30 Minuten Sprechtherapie gemeinsam mit der Ehefrau auf Rat des HNO-Arztes durchgeführt werden. Somit wurden nach meiner Rechnung mindestens 11,25 sogenannte „gewichtete Punkte“ aus Modul 3 durch Nichtbefragung unterschlagen. Mit den bereits vom Begutachter ermittelten 5 Punkten käme ich auf eine Gesamtpunktzahl von mindestens 16,25 Punkten, also Pflegegrad 1.”Heute, am 4. November, also recht schnell nach dem Widerspruch, hat die Krankenkasse geantwortet und mitgeteilt, dass mein Widerspruch dem MDK zur neuen Beurteilung vorgelegt wurde. Der MDK würde sich zur telefonischen Klärung melden oder aber einen neuen Begutachtungstermin vereinbaren. Dies könne aber recht lange dauern.Zumindest habe ich etwas getan.

… Ich informiere weiter, wenn es Neues gibt…